職工基本醫(yī)療保險是城鎮(zhèn)所有用人單位和勞動者的基本醫(yī)療保險制度，是以強制參保為原則的。職工基本醫(yī)療保險制度的主要內(nèi)容如下：
＜P＞1、職工基本醫(yī)療保險的范圍是：城鎮(zhèn)所有用人單位，包括企業(yè)（國有企業(yè)、集體企業(yè)、外商投資企業(yè)、私營企業(yè)等）、機關(guān)、事業(yè)單位、社會團體、民辦非企業(yè)單位及其職工，都必須參加勞動保障，醫(yī)療保險。鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工、城市個體經(jīng)濟組織的業(yè)主及其職工也應(yīng)當(dāng)參加基本醫(yī)療保險。 ＜P＞2、職工基本醫(yī)療保險費由用人單位與職工共同繳納。雇主的貢獻率應(yīng)控制在雇員工資總額的6%左右。在職職工的繳費率一般為工資收入的2%。退休人員個人不繳費。具體繳費比例由各統(tǒng)籌地區(qū)根據(jù)實際情況確定。隨著經(jīng)濟發(fā)展，用人單位和職工繳費率可作相應(yīng)調(diào)整。用人單位繳費水平按照當(dāng)?shù)毓べY總額的6%左右確定。目前，用人單位繳費率全國平均為7.43%，最低的為3%，較高的如上海、北京分別達到10%和9%，個人繳費全國平均為2%。日前從廣州市人力資源和社會保障局得知,下個月《廣州市社會醫(yī)療保險條例》將正式實施,退休人員享受職工社會醫(yī)療保險待遇的最低繳費年限由現(xiàn)行的10年調(diào)整為15年。據(jù)悉,《條例》體現(xiàn)“老人老辦法,新人新辦法”的法律適用原則,即《條例》實施之前已參加職工社會醫(yī)療保險的人員,最低繳費年限仍按原規(guī)定10年執(zhí)行,《條例》實施后首次參加職工社會醫(yī)療保險的人員,最低繳費年限調(diào)整為15年。因此在2013年最后幾天,醫(yī)保部門預(yù)計將有大量市民前往辦理醫(yī)保手續(xù),并已做好預(yù)案措施。
此外,《條例》還明確規(guī)定建立城鄉(xiāng)一體化的社會醫(yī)療保險制度,通過整合新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度,建立城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險,實現(xiàn)統(tǒng)一政策、統(tǒng)一管理、基金統(tǒng)籌。人社局副局長陳敏坦言,這項立法是超前的,具體操作系統(tǒng)還需要逐步跟進,具體實施細則將在明年10月之前出臺。關(guān)于部分公眾擔(dān)憂的基金缺口問題,陳敏回應(yīng)稱：“目前廣州已經(jīng)進入老年社會,65歲以上的人口以每年4%的速度增長,他們一次性繳納的過渡金已經(jīng)見底,下一步靠在職人口的繳費。醫(yī)保基金在相當(dāng)一段時間內(nèi)沒有問題,但不能說沒有憂患。”
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自11月28日起至今,為期七天的《廣州市社會醫(yī)療保險條例》（以下簡稱條例）網(wǎng)上立法聽證會今晚十二時落下帷幕。本次聽證會全程舉行,共分為陳述人陳述、聽證人提問、陳述人辯論、陳述人最后陳述和主辦方小結(jié)五個環(huán)節(jié)。
聽證事項共三項,包括一、具有本市戶籍的城鄉(xiāng)居民是否都應(yīng)當(dāng)強制參加社會醫(yī)療保險？如果部分人拒絕參加社會醫(yī)療保險應(yīng)當(dāng)如何處理？二、職工繳納社會醫(yī)療保險費的最低繳費年限應(yīng)規(guī)定為多少年較為合理？三、如何加強對社會醫(yī)療保險違法行為的監(jiān)督管理？辯論議題共兩項,包括一、規(guī)定所有居民都應(yīng)當(dāng)參加社會醫(yī)療保險是否合理、可行？二、規(guī)定職工社會醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險基金分別建賬,統(tǒng)籌使用,統(tǒng)一核算是否合理？18位聽證陳述人圍繞聽證事項和辯論議題在大洋網(wǎng)上進行了深入的討論和激烈的辯論；56位聽證人在網(wǎng)上關(guān)注聽證會進程,有的還就其關(guān)心的問題進行了詳細的詢問；廣大網(wǎng)友也積極參與,建言獻策；各大媒體高度關(guān)注,對本次立法聽證會作了連續(xù)、詳盡的報道。
回顧從征集聽證陳述人到聽證會結(jié)束這近一個月的時間,短暫而難忘。
為更廣泛地聽取和收集民意,積極回應(yīng)公民參與熱情,聽證會主辦方將聽證陳述人由原定的16名調(diào)整為18名,并力求使陳述人具有廣泛的代表性,他們有居民、村民,有行政主管部門的代表、醫(yī)療保險專業(yè)委員會負責(zé)人、醫(yī)生、藥店管理者、律師、教師、公司職員、在校大學(xué)生,還有市人大代表、市政協(xié)委員、法律和社會保障方面的專家學(xué)者以及社會工作者等。
在這七天時間里,18位聽證陳述人積極履行職責(zé),圍繞聽證事項認真進行陳述、回答聽證人提問和積極參與辯論、與網(wǎng)友進行互動,觀點鮮明,論據(jù)詳實,充分表達了各自的觀點,在聽證會這個平臺上充分展示了自己的智慧和風(fēng)采。?
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11月20日上午,在市人大常委會副主任李力帶領(lǐng)下,市人大法制專業(yè)代表小組針對廣州市社會醫(yī)療保險立法情況以暗訪的形式進行視察。市人大代表分成兩個小組,分別來到四家定點醫(yī)院以及兩家定點藥店,根據(jù)調(diào)查問卷隨機訪問醫(yī)生、護士、患者的意見和建議,受訪者積極回應(yīng)并與代表們充分互動。
下午,視察組人員在人大機關(guān)聽取市人力資源和社會保障局就廣州市社會醫(yī)療保險有關(guān)情況的匯報。市人社局鄭玉華巡視員對廣州市社會醫(yī)療保險現(xiàn)行基本情況、存在的問題和困難、通過立法解決的重點問題以及建議等方面作了匯報。代表們結(jié)合上午暗訪情況展開熱烈討論,市人社局對相關(guān)問題積極予以回應(yīng)。
李力副主任對醫(yī)保條例的立法工作提出幾點要求,一是立法部門要吃透制度,全面掌握國家、省的相關(guān)政策和法律規(guī)定；二是繼續(xù)針對不同利益群體征求意見,以求充分考慮社會各階層訴求；三是政府主管部門要全程跟進立法,重大問題及時匯報溝通；四是借助媒體平臺,擴大宣傳力度讓市民正確理解相關(guān)制度,吸引廣大市民對醫(yī)保條例的關(guān)注和參與,以期立法質(zhì)量更高,制度設(shè)計更為合理。
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（1995年2月26日海南省第一屆人民代表大會常務(wù)委員會第十五次會議通過1995年7月1日海南省人民代表大會常務(wù)委員會公告第22號公布1995年7月1日起施行）
第一章總則
第一條為保障城鎮(zhèn)從業(yè)人員的基本醫(yī)療,合理利用醫(yī)療資源,遵循國家有關(guān)法律、法規(guī)的原則,結(jié)合海南經(jīng)濟特區(qū)實際,制定本條例。
第二條本條例適用于海南經(jīng)濟特區(qū)城鎮(zhèn)下列人員：（一）企業(yè)的從業(yè)人員；（二）國家機關(guān)、事業(yè)單位和社會團體和從業(yè)人員；（三）部隊所屬用人單位中無軍籍的從業(yè)人員；（四）個體經(jīng)濟組織的從業(yè)人員。
離休、退休人員適用本條例。
第三條建立城鎮(zhèn)從業(yè)人員醫(yī)療保險基金,實行個人醫(yī)療帳戶（以下簡稱個人帳戶）
與社會共濟醫(yī)療帳戶（以下簡稱共濟帳戶）支付相結(jié)合的制度。
個人帳戶的所有權(quán)屬于個人。共濟帳戶的所有權(quán)屬于參加醫(yī)療保險的全體人員。
第四條醫(yī)療保險費由國家、單位和個人共同負擔(dān)。
第五條醫(yī)療保險由人民政府強制實施,統(tǒng)一管理。
第二章醫(yī)療保險費征繳
第六條醫(yī)療保險費費率為從業(yè)人員本人月工資總額的11%,其中用人單位繳納10%從業(yè)人員本人繳納1%.個體經(jīng)營者按本人月收入的11%繳納醫(yī)療保險費。
個體經(jīng)濟組織中的受雇人員,其醫(yī)療保險費的10%由雇主繳納,1%由雇員本人繳納。
繳費工資總額按國家有關(guān)規(guī)定計算。
第七條計算繳納醫(yī)療保險費的從業(yè)人員本人月工資總額,不得低于所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度社會月平均工資。
從業(yè)人員本人月工資總額低于所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度社會月平均工資60%的,應(yīng)當(dāng)由本人繳納的醫(yī)療保險費改由用人單位繳納。
第八條從業(yè)人員本人月工資總額超過所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度社會月平均工資300%以上的部分,不再繳納醫(yī)療保險費,也不作為核定個人帳戶定額的基數(shù)。
第九條從業(yè)人員離休、退休后的第一個月起,本人和用人單位不再繳納醫(yī)療保險費。
第十條醫(yī)療保險費按月征繳,用人單位和從業(yè)人員應(yīng)當(dāng)于每月15日前繳納。從業(yè)人員本人應(yīng)當(dāng)繳納的部分,由用人單位從其工資中代為扣繳。
醫(yī)療保險費由社會保障機構(gòu)委托用人單位開戶銀行代扣或者由用人單位直接向社會保障機構(gòu)繳納。
個體經(jīng)濟組織從業(yè)人員醫(yī)療保險費可以由社會保障機構(gòu)委托有關(guān)管理機構(gòu)代為征繳。
參加醫(yī)療保險時,用人單位必須一次性預(yù)繳一個月的醫(yī)療保險費,按照本條例第十九條第一款規(guī)定的比例記入從業(yè)人員的個人帳戶,退休人員由社會保障機構(gòu)按照本條例第十九條第二款規(guī)定的比例,記入其個人帳戶,年度結(jié)算。
第十一條用人單位無能力繳納醫(yī)療保險費的,經(jīng)書面申請,社會保障機構(gòu)審查批準后可以緩繳。緩繳期為三個月。緩繳期滿后應(yīng)當(dāng)如數(shù)補繳醫(yī)療保險費及利息。緩繳期內(nèi),免繳滯納金。
第十二條用人單位繳納的醫(yī)療保險費,企業(yè)列入管理費用,個體經(jīng)濟組織列入成本,國家機關(guān)、事業(yè)單位及社會團體從行政事業(yè)經(jīng)費中列支。
用人單位不得以為從業(yè)人員繳納醫(yī)療保險費為由而降低其工資標準。
第十三條用人單位在本條例施行后30日內(nèi)、取得營業(yè)執(zhí)照或者獲準成立后的30日內(nèi),必須向社會保障機構(gòu)辦理醫(yī)療保險登記。
用人單位在招用人員后的30日內(nèi),必須向社會保障機構(gòu)辦理醫(yī)療保險手續(xù)。
第十四條醫(yī)療保險實行年檢制度。凡未經(jīng)社會保障機構(gòu)辦理醫(yī)療保險年檢合格手續(xù)的用人單位,工商行政管理部門不予辦理工商年檢合格手續(xù)。在辦理營業(yè)執(zhí)照注銷手續(xù)時,應(yīng)當(dāng)持有由社會保障機構(gòu)出具的醫(yī)療保險關(guān)系終結(jié)書。
第十五條用人單位因宣告破產(chǎn)、撤銷、解散或者其他原因終止的,依照國家有關(guān)法律、法規(guī)的規(guī)定,清償其欠繳的醫(yī)療保險費及利息。
用人單位合并、分立、轉(zhuǎn)讓時,由合并、分立、受讓的單位負擔(dān)欠繳的醫(yī)療保險費及利息。
第十六條本條例實施前的醫(yī)療費欠帳,仍由原渠道解決。
第十七條提倡和鼓勵社會各界捐助社會醫(yī)療保險基金,支持發(fā)展醫(yī)療保險事業(yè)。
第十八條省人民政府可以根據(jù)社會經(jīng)濟發(fā)展的醫(yī)療費用開支善狀況,對醫(yī)療保險費率進行調(diào)整,并報省人大常委會備案。
第三章醫(yī)療保險基金管理
第十九條從業(yè)人員個人帳戶分別不同年齡段,按本人繳費工資總額的下列比例記入：40歲以下的按4%記入；41歲至50歲的,按5%記入；51歲以上的,按6%記入。
退休人員的個人帳戶按本人養(yǎng)老金總額8%記入。
第二十條醫(yī)療保險基金的扣除記入個人帳戶的基金和按規(guī)定提取管理費后,記入共濟帳戶。
共濟帳戶用于：（一）離休人員的醫(yī)療費；（二）從業(yè)人員、退休人員按本條例規(guī)定應(yīng)當(dāng)由共濟帳戶支付的醫(yī)療費；（三）特殊困難人員的醫(yī)療補助。
第二十一條個人帳戶不得提取現(xiàn)金,不得透支,超支不補,節(jié)余滾存使用。從業(yè)人員、退休人員死亡時,其個人帳戶的資金余額可惟繼承。
第二十二條用人單位不得違反本條例規(guī)定為其從業(yè)人員或者其他人員增加個人帳戶資金。
第二十三條醫(yī)療保險基金由社會保障機構(gòu)統(tǒng)一管理,專款專用,不得挪作他用。
第二十四條離休人員的醫(yī)療費,按上年度離休人員人均實際醫(yī)療費支出金額建立專戶,實行單列。不足支付時,由財政負擔(dān)。
第二十五條社會保障機構(gòu)有權(quán)核查個人帳戶的有關(guān)情況,用人單位和從業(yè)人員、退休應(yīng)當(dāng)予以配合。
從業(yè)人員、離退休人員有權(quán)查詢醫(yī)療保險有關(guān)情況,社會保障機構(gòu)和用人單位應(yīng)當(dāng)提供有關(guān)資料。
第二十六條從業(yè)人員遷離本經(jīng)濟特區(qū)時,個人帳戶的資金余額退還本人,有本經(jīng)濟特區(qū)內(nèi)流動時,個人帳戶資金余額應(yīng)當(dāng)轉(zhuǎn)移到遷入地區(qū)社會保障機構(gòu)。記入共濟帳戶的醫(yī)療保險費不予退還,也不轉(zhuǎn)移。
第二十七條從業(yè)人員失業(yè)期間,由失業(yè)保險機構(gòu)補助的醫(yī)療費應(yīng)當(dāng)記入個人帳戶管理。
第二十八條醫(yī)療保險基金的年度收支預(yù)算、決算應(yīng)當(dāng)報同級財政部門備案并向社會公告。
第四章醫(yī)療保險待遇
第二十九條參加醫(yī)療保險的人員,依照本條例的規(guī)定享受醫(yī)療保險待遇凡未按本條例規(guī)定繳納醫(yī)療保險費或者緩繳期滿仍未繳納醫(yī)療保險費的,暫停享受共濟帳戶支付醫(yī)療保險費的待遇。
第三十條住院或者緊急搶救醫(yī)治屬于病種目錄所列疾病的從業(yè)人員、退休人員（以下簡稱住院或者緊急搶救醫(yī)治的人員）醫(yī)療費,按下列辦法支付：
（一）從業(yè)人員醫(yī)療費在所有市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度二個月社會平均工資以下部分,退休人員醫(yī)療費在退休時所在市、縣、自治縣從業(yè)人員上年度一個月社會平均工資以下部分,由本人支付。
（二）從業(yè)人員、退休人員一次性醫(yī)療費超過本條第（一）項所列數(shù)額以上部分,分段按不同比例計算,由本人和共濟帳戶分別支付：從超過數(shù)額起點至十個月社會平均工資的,從業(yè)人員支付15%、共濟帳戶支付85%,退休人員支付7.5%、共濟帳戶支付92.5%；超過十個月至二十個月社會平均工資,從業(yè)人員支付9%/共濟帳戶支付91%,退休人員支付4.5%、共濟帳戶支付95.5%；超過二十個月社會平均工資的,從業(yè)人員支付5%、共濟帳戶支付95%,退休人員支付2.5%,共濟帳戶支付97.5%.（三）按照本條第（二）項自付醫(yī)療費,從業(yè)人員超過三個月社會平均工資以上部分,退休人員超過一個半月社會平均工資以上部分,本人不再負擔(dān)。
（四）從業(yè)人員、退休人員當(dāng)年再次住院或者緊急搶救醫(yī)治屬于病種目錄所列的疾病時,個人不再負擔(dān)本條第（一）項所列醫(yī)療費。
本條例實施的第一年度,從業(yè)人員、退休人員按照本條第（一）項中本人應(yīng)當(dāng)支付的醫(yī)療費減少50%；本條例實施第二年度,從業(yè)人員、退休人員按照本條第（一）項本人應(yīng)支付的醫(yī)療費減少30%；本條例實施第三年度起按照本條第（一）項規(guī)定執(zhí)行。
第三十一條住院或者緊急搶救醫(yī)治人員進行X線電子計算機體層攝影（CT）、發(fā)射計算機斷層儀（ECT）、彩色B超、核磁共振成像（MRI）等高新技術(shù)特殊檢查,單項檢查費在100元以上的,其檢查費用本人支付20%.前款人員安裝國產(chǎn)普及型人工器官、心臟起博器,進行震波碎石、血液透析等,以及施行器官移植和醫(yī)療單項費用,個人支付20%.前款人員使用符合醫(yī)療保險醫(yī)療藥品范圍的國產(chǎn)或者進口貴重藥品,最小制劑規(guī)格（支、片、丸、粒、包、克、瓶等）單價100元以上的,個人單項支付藥費20%.第三十二條住院或者緊急搶救醫(yī)治的人員,住院醫(yī)療床位費單獨核算,符合醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)項目及價格規(guī)定和療程標準的,從業(yè)人員支付20%,退休人員支付10%.第三十三條甲類傳染病的醫(yī)療費用由共濟帳戶支付。暴發(fā)性、流行性傳染病的醫(yī)療費用由人民政府撥專款解決。
第三十四條除由共濟帳戶支付的醫(yī)療費外,其他醫(yī)療費均由個人帳戶支付,超支自理。
第三十五條參加醫(yī)療保險的從業(yè)人員、退休人員因自負醫(yī)療費而影響基本生活的,可以向社會保障機構(gòu)申請?zhí)厥饫щy醫(yī)療補助。
第三十六條離休人員不設(shè)立個人帳戶,其醫(yī)療費用依照國家有關(guān)規(guī)定辦理。
第三十七條依照《海南經(jīng)濟特區(qū)城鎮(zhèn)從業(yè)人員養(yǎng)老保險條例》有關(guān)規(guī)定計算繳納基本養(yǎng)老保險費年限不滿十年的退休人員,不享受本條例規(guī)
職工醫(yī)保此前可享退休醫(yī)保待遇的最低繳費年限是10年。今天上午,《廣州市社會醫(yī)療保險條例(草案)》送市十四屆人大常委會第八次會議審議。草案稿明確表示,廣州職工醫(yī)保繳費擬延長至15年；在職職工在工作期間,需要一直繳費至退休；外來工及其子女,可享受與廣州本地職工及其子女同等的醫(yī)保待遇。改變1繳費直至退休至少繳滿15年草案稿第十六條是較過去規(guī)定修改最大的一條。這條規(guī)定,參加本市職工社會醫(yī)療保險的人員,應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參保繳費至法定退休年齡。該條規(guī)定首次提出了職工在工作時間內(nèi),都要繳費的概念。此前職工醫(yī)保可以繳費10年,即停止繳費。等到退休后可享受職工醫(yī)保待遇。同時,職工退休要享受醫(yī)保待遇,需要按規(guī)定繳費年限為15年,比原先規(guī)定繳費年限延長了5年。
對于為何如此修改,條例修改部門表示,目前,我市社會醫(yī)療保險分為職工社會醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險。根據(jù)社會保險法相關(guān)規(guī)定,參加職工社會醫(yī)療保險的個人,至法定退休年齡時,累計繳費時間達到規(guī)定繳費年限的,退休后不再繳費,享受退休人員社會醫(yī)療保險待遇。這個“規(guī)定繳費年限”,就是參加職工社會醫(yī)療保險的個人達到法定退休年齡后,享受退休人員社會醫(yī)療保險待遇必須達到的最低繳費年限。
參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的個人則是繳費一年,享受待遇一年,不存在計算繳費年限的問題。市人大財經(jīng)委表示,自我市2001年開始啟動城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度,至今已經(jīng)11年,并且這次職工社會醫(yī)療保險最低繳費年限的調(diào)整實行“老人老辦法、新人新辦法”,即就業(yè)人員只要按照規(guī)定參保繳費的,當(dāng)其達到法定退休年齡時,其累計繳費時間一般都會超過15年。在草案稿實施后才首次參加職工社會醫(yī)療保險,并且距離法定退休年齡不足15年的,就需要按照規(guī)定繼續(xù)參保繳費至最低繳費年限,方可享受退休人員社會醫(yī)療保險待遇。同時,十六條規(guī)定明確表示,參加本市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的人員,其參保繳費時間不計作繳費年限。這條規(guī)定的出臺,堵死了城鄉(xiāng)居民醫(yī)保和城鎮(zhèn)職工醫(yī)保相互折算的道路,意味著此后兩個醫(yī)保制度無法互換。同時城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人,即使一百歲沒有勞動能力,還是需要繳費才能享受醫(yī)保待遇。
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備受關(guān)注的《廣州市社會醫(yī)療保險條例》23日經(jīng)市人大常委會表決通過。退休職工享受廣州職工醫(yī)保待遇前的職工醫(yī)保繳費年限從以往的10年延長到了最少15年,但在該條例實施前已經(jīng)參加職工醫(yī)保的人員,其繳費年限維持10年不變。
廣州一直要求持續(xù)參保至退休 市人力資源和社會保障局醫(yī)保處處長張學(xué)文表示, 職工醫(yī)保是強制參種,對企業(yè)進行強制的同時,對在職職工同時強制,廣州一直要求在職職工持續(xù)參保至退休前。
根據(jù)條例的規(guī)定,在新的條例實施后首次參加本市職工社會醫(yī)療保險的職工,達到法定退休年齡時,累計繳納職工社會醫(yī)療保險費滿15年且在廣州累計繳費滿10年的,可以不再繳費,并享受相應(yīng)的職保待遇。而累計繳費未滿15年的,繼續(xù)參保繳費滿15年且在本市累計繳費滿10年后,方可不再繳費,并享受相應(yīng)的職保待遇。對于條例實施前已參加廣州職工醫(yī)保的職工,則只需累計繳費滿10年且在本市累計繳費滿10年,退休后可以不再繳費,并享受相應(yīng)的職保待遇。
有望以大病醫(yī)保方式突破報銷上限為鼓勵、引導(dǎo)城鄉(xiāng)居民持續(xù)、不間斷地參加城鄉(xiāng)居民醫(yī)保。
條例第21條明確,市人民政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保人員持續(xù)繳費的年限,采用提高社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例或者最高支付限額等方式,分梯次適度提高其社會醫(yī)療待遇。據(jù)悉,廣東省目前已經(jīng)下文要求各地在居民醫(yī)保基金有結(jié)余且同時不增加參保人繳費費用的前提下,對罹患重病的居民醫(yī)保參保人給予大病補助。
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廣州市第十四屆人民代表大會常務(wù)委員會第十四次會議于2013年4月24日通過的《廣州市社會醫(yī)療保險(放心保)條例》,業(yè)經(jīng)廣東省第十二屆人民代表大會常務(wù)委員會第三次會議于2013年7月31日批準,現(xiàn)予公布,自2014年1月1日起施行。 廣州市人民代表大會常務(wù)委員會 2013年8月23日 廣東省人民代表大會常務(wù)委員會關(guān)于批準《廣州市社會醫(yī)療保險條例》的決定 (2013年7月31日廣東省第十二屆人民代表大會常務(wù)委員會第三次會議通過) 廣東省第十二屆人民代表大會常務(wù)委員會第三次會議審查了廣州市人民代表大會常務(wù)委員會報請批準的《廣州市社會醫(yī)療保險條例》,該條例與憲法、法律、行政法規(guī)和本省的地方性法規(guī)不抵觸,決定予以批準,由廣州市人民代表大會常務(wù)委員會公布施行。 第一章 總 則 第一條 為規(guī)范社會醫(yī)療保險關(guān)系,維護參保人員享受社會醫(yī)療保險待遇的合法權(quán)益,促進社會醫(yī)療保險事業(yè)的健康發(fā)展,根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》等法律的有關(guān)規(guī)定,結(jié)合本市實際,制定本條例。 第二條 本條例適用于本市行政區(qū)域內(nèi)社會醫(yī)療保險的參保、服務(wù)及其監(jiān)督管理等活動。 第三條 本市建立與經(jīng)濟社會發(fā)展水平及參保人員基本醫(yī)療需求相適應(yīng)、資金來源多渠道、待遇水平多層次、城鄉(xiāng)一體化、可持續(xù)的社會醫(yī)療保險制度。 本市社會醫(yī)療保險分為職工社會醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險,按照繳費標準和待遇水平劃分不同的檔次。 第四條 本市建立、完善包括大病醫(yī)療保險在內(nèi)的補充醫(yī)療保險制度,滿足參保人員多層次的醫(yī)療保障需求。 第五條 市、區(qū)、縣級市人民政府應(yīng)當(dāng)將社會醫(yī)療保險事業(yè)納入國民經(jīng)濟和社會發(fā)展規(guī)劃,保障并逐步加大對社會醫(yī)療保險事業(yè)的投入,提高參保人員的社會醫(yī)療保障水平。 市、區(qū)、縣級市人民政府應(yīng)當(dāng)擴大社會保險經(jīng)辦機構(gòu)服務(wù)網(wǎng)點的覆蓋面,建立功能完善、運行高效、安全可靠的社會醫(yī)療保險信息系統(tǒng)。 第六條 市社會保險行政部門主管本市社會醫(yī)療保險工作,并組織實施本條例。 市發(fā)展改革、財政、衛(wèi)生、民政、稅務(wù)、教育、科技和信息化、公安、物價、食品藥品、審計等有關(guān)行政管理部門應(yīng)當(dāng)按照各自職責(zé)協(xié)同實施本條例。 第七條 本市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)社會醫(yī)療保險的參保登記、權(quán)益記錄、待遇支付、咨詢等日常服務(wù)和對定點醫(yī)療機構(gòu)、定點零售藥店的監(jiān)督管理及業(yè)務(wù)指導(dǎo)等工作。 本市社會保險費征收機構(gòu)負責(zé)社會醫(yī)療保險費的征收工作。 第八條 街道辦事處、鎮(zhèn)人民政府、各類學(xué)校應(yīng)當(dāng)按照本條例第二十五條第二款和第三款的規(guī)定,協(xié)助社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和社會保險費征收機構(gòu)辦理本轄區(qū)城鄉(xiāng)居民、在校學(xué)生社會醫(yī)療保險的有關(guān)事務(wù)。 第九條 各級人民政府、社會保險行政主管部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、街道辦事處、村民委員會、居民委員會應(yīng)當(dāng)加強對社會醫(yī)療保險知識的宣傳,提高全民參加社會醫(yī)療保險的積極性,逐步實現(xiàn)社會醫(yī)療保險全覆蓋。 本市報紙、廣播、電視、互聯(lián)網(wǎng)等媒體應(yīng)當(dāng)配合社會保險行政主管部門和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)開展社會醫(yī)療保險的公益宣傳。 第十條 本市社會保險監(jiān)督委員會下設(shè)社會醫(yī)療保險公眾咨詢監(jiān)督委員會,由人大代表、政協(xié)委員、醫(yī)療衛(wèi)生專家、社會保險專家和參保人員、用人單位、工會組織的代表組成,運作經(jīng)費由市財政予以保障。 市社會保險行政主管部門組織擬訂本市社會醫(yī)療保險政策、規(guī)章時,應(yīng)當(dāng)征求社會醫(yī)療保險公眾咨詢監(jiān)督委員會的意見,采納其提出的合理意見。 社會醫(yī)療保險公眾咨詢監(jiān)督委員會及其組成人員有權(quán)對社會保險行政主管部門、社會保險經(jīng)辦機構(gòu)、社會保險費征收機構(gòu)、社會醫(yī)療保險基金財政專戶管理機構(gòu)、定點醫(yī)療機構(gòu)和定點零售藥店等單位執(zhí)行社會醫(yī)療保險法律、法規(guī)和規(guī)章的情況進行監(jiān)督,并有權(quán)向有關(guān)行政管理部門提出工作建議。 第二章 社會醫(yī)療保險待遇 第十一條 本市職工應(yīng)當(dāng)參加本市職工社會醫(yī)療保險,享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險待遇。其他符合國家規(guī)定條件的人員可以選擇參加職工社會醫(yī)療保險。 退休人員在達到法定退休年齡時參加職工社會醫(yī)療保險累計達到本條例第十九條規(guī)定年限的,按照規(guī)定享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險待遇；未達到規(guī)定年限的,可以在繳費至規(guī)定年限后,享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險待遇；未繳費至規(guī)定年限,但是具有本市戶籍的,可以參加本市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險。 第十二條 下列人員參加本市城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險,享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險待遇： (一)本市各類學(xué)校全日制在校學(xué)生； (二)具有本市戶籍的學(xué)齡前兒童、靈活就業(yè)人員、非從業(yè)人員、農(nóng)村居民以及其他人員。 第十三條 參保人員就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用,由社會醫(yī)療保險基金和個人按照規(guī)定的比例共同分擔(dān)。 前款規(guī)定的由社會醫(yī)療保險基金支付參保人員的醫(yī)療費用范圍,應(yīng)當(dāng)符合下列規(guī)定： (一)國家和省關(guān)于基本醫(yī)療保險用藥范圍、診療項目范圍、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的規(guī)定； (二)本市根據(jù)國家、省有關(guān)規(guī)定制定的醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準以及急救、搶救期間所需藥品范圍的規(guī)定； (三)社會醫(yī)療保險法律、法規(guī)的有關(guān)規(guī)定。 第十四條 參保人員不得同時參加本統(tǒng)籌地區(qū)的職工社會醫(yī)療保險和城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險,也不得同時參加本統(tǒng)籌地區(qū)和其他統(tǒng)籌地區(qū)的社會醫(yī)療保險。 第十五條 按時足額繳納職工社會醫(yī)療保險費的參保人員,從繳費次月開始享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險待遇。 第十六條 參加職工社會醫(yī)療保險的人員建立的個人賬戶,其資金來源包括： (一)按照規(guī)定的比例劃入個人賬戶的社會醫(yī)療保險費； (二)個人賬戶存儲額的利息； (三)其他依法納入個人賬戶的資金。 第十七條 參加職工社會醫(yī)療保險的人員可以使用個人賬戶的資金支付本人或者其直系親屬的下列費用： (一)在本市定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的應(yīng)當(dāng)由個人負擔(dān)的醫(yī)療費用； (二)在本市定點醫(yī)療機構(gòu)預(yù)防接種和體檢的費用； (三)在本市定點零售藥店購買藥品的費用； (四)個人需補交的社會醫(yī)療保險費用； (五)其他符合國家、省、本市規(guī)定的醫(yī)藥費用。 參加職工社會醫(yī)療保險的人員在本市社會醫(yī)療保險關(guān)系存續(xù)期間,不得提取個人賬戶的資金,不得用于支付前款規(guī)定以外的費用。 第十八條 職工社會醫(yī)療保險的個人賬戶余額可以移轉(zhuǎn)。在本市參加職工社會醫(yī)療保險的人員離開本市到其他統(tǒng)籌地區(qū)就業(yè)的,可以申請將其個人賬戶內(nèi)的余額轉(zhuǎn)移至就業(yè)所在地的社會醫(yī)療保險賬戶。 職工社會醫(yī)療保險的個人賬戶余額可以繼承。參加職工社會醫(yī)療保險的人員死亡的,由社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在規(guī)定的期限內(nèi)將其個人賬戶余額交付給其繼承人。 第十九條 在職職工應(yīng)當(dāng)按規(guī)定參保繳費至法定退休年齡。 本條例實施后首次參加本市職工社會醫(yī)療保險的職工,達到法定退休年齡時,累計繳納職工社會醫(yī)療保險費滿十五年且在本市累計繳費滿十年的,可以不再繳納職工社會醫(yī)療保險費,享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險待遇；累計繳納職工社會醫(yī)療保險費未滿十五年的,繼續(xù)參保繳費滿十五年且在本市累計繳費滿十年后,可以不再繳納職工社會醫(yī)療保險費,享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險待遇。 本條例實施前已參加本市職工社會醫(yī)療保險的職工,累計繳納職工社會醫(yī)療保險費滿十年且在本市累計繳費滿十年的,達到法定退休年齡后,可以不再繳納職工社會醫(yī)療保險費,享受相應(yīng)的職工社會醫(yī)療保險待遇。 第二十條 參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的人員,由各級人民政府按照規(guī)定的比例補貼社會醫(yī)療保險費,享受相應(yīng)的城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險待遇,但不建立個人賬戶。 參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的人員,應(yīng)當(dāng)在規(guī)定的繳費時段內(nèi)按保險年度繳納城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險費,享受已繳費年度的社會醫(yī)療保險待遇。因特殊情況無法在規(guī)定的繳費時段內(nèi)參保繳費的人員,在按保險年度繳納社會醫(yī)療保險費后,從繳費次月開始享受社會醫(yī)療保險待遇,之前發(fā)生的有關(guān)醫(yī)療費用由其本人承擔(dān)。 社會保險經(jīng)辦機構(gòu)和社會保險費征收機構(gòu)應(yīng)當(dāng)采取適當(dāng)方式告知參保人員繳費的具體時間,并提醒參保人員在規(guī)定時間內(nèi)繳費。 第二十一條 鼓勵本市參加城鄉(xiāng)居民社會醫(yī)療保險的人員按年度持續(xù)參保繳費。 市人民政府應(yīng)當(dāng)根據(jù)參保人員持續(xù)繳費的年限,采用提高社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付比例或者最高支付限額等方式,分梯次適度提高其社會醫(yī)療保險待遇。 第二十二條 鼓勵參保人員到基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就診。 社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金對參保人員在定點基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費用的支付比例,應(yīng)當(dāng)高于在其他定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)的支付比例。 市衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)當(dāng)采取措施提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)水平,依法擴大其配備藥品、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施的范圍。 第二十三條 市社會保險行政主管部門應(yīng)當(dāng)會同市財政、衛(wèi)生行政管理部門,根據(jù)參保人員參加社會醫(yī)療保險的種類、檔次、病種、就醫(yī)的醫(yī)療機構(gòu)等級和社會醫(yī)療保險基金收支等情況,適時提出社會醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金起付標準、支付比例和年(月)度最高支付限額的調(diào)整方案,報市人民政府批準后施行。 前款規(guī)定的調(diào)整方案在報市人民政府批準前,應(yīng)當(dāng)征求社會醫(yī)療保險公眾咨詢監(jiān)督委員會的意見,應(yīng)當(dāng)采取論證會、聽證會等方式廣泛征求社會公眾和專家的意見,并通過本市主要媒體向社會公示,說明調(diào)整理由和依據(jù),公示期不少于十五天。
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