城鄉(xiāng)居民重病醫(yī)療保險政策近日公布，根據(jù)國家發(fā)展和相關(guān)部門的重新調(diào)整。國務(wù)院參謀委員會聯(lián)合制定了《關(guān)于發(fā)展城鄉(xiāng)居民重病保險指導(dǎo)意見》的內(nèi)容，今后，中國將全部參加。基本情況下，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險，除原報銷外，享受至少一半的報銷費(fèi)；基本醫(yī)療保險基金籌集的資金將不增加個人需要。
受益于十億多名參保人員的意見指出，城鄉(xiāng)居民大病保險工作是在基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上進(jìn)一步保障重病患者高額醫(yī)療費(fèi)用的制度安排，目的是有效解決因病致貧、因病返貧的突出問題。認(rèn)為重病保險對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保對象。根據(jù)發(fā)改委網(wǎng)站數(shù)據(jù)，這部分人數(shù)達(dá)到10.32億人，政策范圍內(nèi)報銷比例達(dá)到70%左右。
醫(yī)療保險和新農(nóng)合為這個龐大的保險集團(tuán)提供基本醫(yī)療保險。在此基礎(chǔ)上，主要的疾病保險是保障城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險和個人醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)償后，以避免城鄉(xiāng)居民的醫(yī)療費(fèi)用損失和實(shí)際支付，比例不低于50%。按醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定支付比例，原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。國家發(fā)改委、衛(wèi)生部、財政部、人社部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會等6部門公布《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險工作的指導(dǎo)意見》，以避免因病致貧、因病返貧現(xiàn)象。
城鄉(xiāng)居民大病保險新政要點(diǎn)一、保障對象城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人。二、資金來源從城鎮(zhèn)居民醫(yī)保基金、新農(nóng)合基金中劃出，不再額外增加群眾個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。三、保障標(biāo)準(zhǔn)患者以年度計的高額醫(yī)療費(fèi)用，超過當(dāng)?shù)厣弦荒甓瘸擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)村居民年人均純收入為判斷標(biāo)準(zhǔn)，具體金額由地方政府確定。四、保障水平保險實(shí)際支付比例不低于50%；原則上醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。五、承辦方式政府部門確定報銷等政策，通過招標(biāo)選定承辦的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)。
疾病保險的覆蓋面不是基于疾病分類的方法。佛山市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基本醫(yī)療保險參保對象是大病醫(yī)療保險覆蓋對象。被保險人從享受基本醫(yī)療保險待遇之日起享受大病保險待遇。大病保險基金是從多年來基本醫(yī)療保險基金的剩余或收入中籌集的，因此，投保人不需要支付額外費(fèi)用。據(jù)三水區(qū)人社局預(yù)計，大病保險制度實(shí)施后，三水將有超過40萬人受惠。
隨著2015年地方兩會進(jìn)入尾聲,不少地方的2015年政府工作報告也展現(xiàn)在公眾面前。大病醫(yī)保新政最新消息：全國各地落實(shí)大病保險制度從目前公開渠道可查詢的政府工作報告來看,2014年,不少地方全面實(shí)施大病保險制度,并得到了很好的落實(shí)。編者查閱20個省（自治區(qū)、直轄市）的2015年政府工作報告發(fā)現(xiàn),有十多份政府工作報告對保險業(yè)的情況進(jìn)行了重點(diǎn)介紹。在談到2014年工作總結(jié)時,各地普遍談到大病保險制度的推進(jìn)和落實(shí)；在2015年的主要工作計劃中,實(shí)施機(jī)關(guān)事業(yè)單位養(yǎng)老保險制度改革,制定并軌具體方案則成為重中之重。例如,“城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險并軌,率先建立覆蓋全省的大病保險制度。積極探索社保基金委托運(yùn)營和保值增值。”山東省政府工作報告如此總結(jié)2014年的大病保險成績。北京市政府工作報告指出,2014年,北京深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革,落實(shí)城鄉(xiāng)居民大病保險制度,公立醫(yī)院綜合改革穩(wěn)步推進(jìn)。天津也在其政府工作報告中提到,2014年,該市建立了城鄉(xiāng)居民大病保險制度,居民醫(yī)保籌資補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)、住院報銷比例、企業(yè)退休人員養(yǎng)老金、居民基礎(chǔ)養(yǎng)老金都有新提高,居民住院醫(yī)保最高支付額統(tǒng)一增加到18萬元。上海則指出,2014年,該市統(tǒng)一城鄉(xiāng)居民基本養(yǎng)老保險制度,建立城鄉(xiāng)居民大病保險制度,擴(kuò)大因病支出型貧困家庭生活救助受益面,完善低收入困難家庭專項(xiàng)救助政策,提高養(yǎng)老金、城鄉(xiāng)低保等待遇標(biāo)準(zhǔn)。大病醫(yī)療保險政策2015年解讀此外,上海政府工作報告還提到,2014年該市出臺促進(jìn)資本市場、互聯(lián)網(wǎng)金融、現(xiàn)代保險服務(wù)業(yè)、平臺經(jīng)濟(jì)發(fā)展等一批政策措施,配合啟動“滬港通”試點(diǎn),支持“上海金”等創(chuàng)新產(chǎn)品推出,推動金磚國家開發(fā)銀行、上海國際航空仲裁院等機(jī)構(gòu)落戶,擴(kuò)大電子發(fā)票、商業(yè)保理、啟運(yùn)港退稅政策的試點(diǎn)范圍,基本建成國家會展中心并成功試展。“加強(qiáng)社會保障,全面建立大病保險制度,加大困難群體醫(yī)療救助力度,加快養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè),新增基本養(yǎng)老保險參保人數(shù)220萬、基本醫(yī)療保險參保人數(shù)119萬,新增機(jī)構(gòu)養(yǎng)老床位3.7萬張,新建居家養(yǎng)老服務(wù)照料中心8147個。”浙江省在其政府工作報告的2014年工作總結(jié)部分寫道。同時,安徽政府工作報告指出,2014年,該省“大病保險實(shí)現(xiàn)全覆蓋。”進(jìn)一步提升社會保障水平,城鄉(xiāng)統(tǒng)一的居民養(yǎng)老保險制度全面實(shí)施,企業(yè)退休人員養(yǎng)老金人均月增加168元。重慶也指出,該市推動城鄉(xiāng)養(yǎng)老及醫(yī)療保險擴(kuò)面提標(biāo),城鄉(xiāng)養(yǎng)老保險轉(zhuǎn)移接續(xù)和繳費(fèi)激勵機(jī)制逐步完善。實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險,擴(kuò)大城鎮(zhèn)職工醫(yī)保個人賬戶使用范圍。湖南在2014年也全面推進(jìn)城鄉(xiāng)居民大病保險制度,繼續(xù)做好老工傷人員納入工傷保險統(tǒng)籌管理工作。大病保險制度是為解決“因病致貧、因病返貧”問題的重要制度,從2012年8月六部委發(fā)文試點(diǎn)至今,已經(jīng)有兩年多。
從2015年7月1日起,對居民大病保險政策進(jìn)行調(diào)整,參保的城鎮(zhèn)居民得到了更多的實(shí)惠,新政策呈現(xiàn)四個變化：
1、新政策擴(kuò)大了居民大病醫(yī)療保險的報銷范圍,首次將過去在居民基本醫(yī)療報銷時,由個人負(fù)擔(dān)部分的醫(yī)藥費(fèi)用納入居民大病醫(yī)療保險報銷范圍,由大病保險基金按50%的比例再次報銷。由此,在外地就醫(yī)的參保人員政策范圍內(nèi)報銷可達(dá)80%以上。基本醫(yī)療保險最高支付限額以上的醫(yī)藥費(fèi)用,按原政策規(guī)定,繼續(xù)由大病保險基金支付。
2、新政策將過去不能報銷的甲磺酸伊馬替尼膠囊(片)、注射用培美曲塞二鈉、重組人血管內(nèi)皮抑制素注射液、注射用曲妥珠單抗、注射用雷替曲塞等五種特殊藥品,納入居民大病醫(yī)療保險報銷范圍,報銷標(biāo)準(zhǔn)70%。此五種特殊藥品價格昂貴,使用劑量大,治療費(fèi)用高,動則數(shù)萬元,病人負(fù)擔(dān)過重,因此納入居民大病醫(yī)保報銷范圍后,減輕了參保人的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),有力緩解了 看病貴 的問題。
3、城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險最高支付限額提高至25萬元/年,加上基本醫(yī)療最高支付10萬元,城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險最高補(bǔ)償合計達(dá)35萬元。
4、籌資標(biāo)準(zhǔn)從每人20元/年,提至每人40元/年,從個人賬戶中支付。
國務(wù)院醫(yī)改辦副主任：大病保險“不分病種”
昨日,國務(wù)院醫(yī)改辦副主任徐善長接受中國網(wǎng)訪談時表示,大病醫(yī)保不會簡單地按照病種區(qū)分大病,而是根據(jù)患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用與城鄉(xiāng)居民經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)能力對比進(jìn)行判定是否會因病致貧、返貧。
根據(jù)世界衛(wèi)生組織關(guān)于家庭“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的定義,一個家庭強(qiáng)制性醫(yī)療支出,大于或者超過家庭一般消費(fèi)的40%,就被認(rèn)為出現(xiàn)了醫(yī)療災(zāi)難性支出。也就是說,當(dāng)城鎮(zhèn)居民、農(nóng)民當(dāng)年個人負(fù)擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用分別達(dá)到當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)居民年人均可支配收入、農(nóng)民年人均純收入時,就會發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療支出,就達(dá)到了我們大病所判定的標(biāo)準(zhǔn)。大病發(fā)生的概率大概在千分之二到四左右,按照參保(合)人數(shù)測算,全國大概是200萬~400萬人左右。
徐善長在訪談中強(qiáng)調(diào)指出,大病保險有一個原則,就是政府主導(dǎo),專業(yè)運(yùn)作。“大病保險不是一般的商業(yè)保險。通過政府購買大病保險的形式,由商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦,充分發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢。”
徐善長表示,文件明確要求,商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要遵循“收支平衡,保本微利”的原則。同時,“合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的盈利率”。因此,財政部門正在積極制訂對利用基本醫(yī)保基金購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法。保險監(jiān)管部門也在制定相關(guān)辦法,對大病保險市場準(zhǔn)入、產(chǎn)品設(shè)計、資金管理、風(fēng)險管控等進(jìn)行細(xì)化規(guī)定。有關(guān)對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)的審查和監(jiān)督措施將陸續(xù)出臺。
業(yè)內(nèi)人士表示,目前在廣東,醫(yī)保商辦有兩種模式,即“湛江模式”和“番禺模式”,前者是指從社保基金中提取部分經(jīng)費(fèi)購買商業(yè)保險,并提高賠付額度,商業(yè)機(jī)構(gòu)自負(fù)盈虧、自主經(jīng)營,而“番禺模式”則是由政府引入商業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行托管,政府部門支付一定的管理費(fèi)用,商業(yè)機(jī)構(gòu)不負(fù)責(zé)經(jīng)營。有消息顯示,廣東擬定的“大病醫(yī)保”方案與“湛江模式”、“番禺模式”或存在很大的不同。
保險股今日走強(qiáng)。截至收盤,漲3.12%,漲0.23%,跌0.72%。消息面上,大病醫(yī)保新政在期待中落地。實(shí)際支付比例不低于50%,讓可能“因病致貧、因病返貧”者看到了希望。8月30日,由國家發(fā)展和改革委員會、衛(wèi)生部、財政部、人力資源和社會保障部、民政部、保險監(jiān)督管理委員會共同發(fā)布。要求,大病保險保障水平以力爭避免城鄉(xiāng)居民發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出為目標(biāo),合理確定大病保險補(bǔ)償政策,實(shí)際支付比例不低于50%。保障對象是城鎮(zhèn)居民醫(yī)保、新農(nóng)合的參保人,同時不再額外增加群眾個人繳費(fèi)負(fù)擔(dān)。對于這一醫(yī)療行業(yè)的突破性事件,業(yè)內(nèi)券商研究機(jī)構(gòu)紛紛加以強(qiáng)烈關(guān)注。總體而言,分析師看好受益于增量需求的針對惡性腫瘤、腎臟衰竭、心腦血管重癥等病種的制藥企業(yè),與此同時,保險公司也直接受益于可觀的新增保費(fèi)收入。
據(jù)中國政府網(wǎng)消息,國務(wù)院辦公廳近日發(fā)布《國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》。此次大病醫(yī)保新政實(shí)施意見提出,2015年底前,大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保人群,大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕。2015年大病保險支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上。
全文如下：國務(wù)院辦公廳關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見國辦發(fā)〔2015〕57號各省、自治區(qū)、直轄市人民政府,國務(wù)院各部委、各直屬機(jī)構(gòu)：城鄉(xiāng)居民大病保險(以下簡稱大病保險)是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸,是對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用給予進(jìn)一步保障的一項(xiàng)新的制度性安排。大病保險試點(diǎn)以來,推動了醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥聯(lián)動改革,促進(jìn)了政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合,提高了基本醫(yī)療保障管理水平和運(yùn)行效率,有力緩解了因病致貧、因病返貧問題。為加快推進(jìn)大病保險制度建設(shè),筑牢全民基本醫(yī)療保障網(wǎng)底,讓更多的人民群眾受益,經(jīng)國務(wù)院同意,現(xiàn)提出以下意見。一、基本原則和目標(biāo)(一)基本原則。1.堅持以人為本、保障大病。
建立完善大病保險制度,不斷提高大病保障水平和服務(wù)可及性,著力維護(hù)人民群眾健康權(quán)益,切實(shí)避免人民群眾因病致貧、因病返貧。2.堅持統(tǒng)籌協(xié)調(diào)、政策聯(lián)動。加強(qiáng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險和慈善救助等制度的銜接,發(fā)揮協(xié)同互補(bǔ)作用,輸出充沛的保障動能,形成保障合力。3.堅持政府主導(dǎo)、專業(yè)承辦。強(qiáng)化政府在制定政策、組織協(xié)調(diào)、監(jiān)督管理等方面職責(zé)的同時,采取商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的方式,發(fā)揮市場機(jī)制作用和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢,提高大病保險運(yùn)行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量。
4.堅持穩(wěn)步推進(jìn)、持續(xù)實(shí)施。大病保險保障水平要與經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展、醫(yī)療消費(fèi)水平和社會負(fù)擔(dān)能力等相適應(yīng)。強(qiáng)化社會互助共濟(jì),形成政府、個人和保險機(jī)構(gòu)共同分擔(dān)大病風(fēng)險的機(jī)制。堅持因地制宜、規(guī)范運(yùn)作,實(shí)現(xiàn)大病保險穩(wěn)健運(yùn)行和可持續(xù)發(fā)展。(二)主要目標(biāo)。2015年底前,大病保險覆蓋所有城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下統(tǒng)稱城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保)參保人群,大病患者看病就醫(yī)負(fù)擔(dān)有效減輕。到2017年,建立起比較完善的大病保險制度,與醫(yī)療救助等制度緊密銜接,共同發(fā)揮托底保障功能,有效防止發(fā)生家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出,城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保障的公平性得到顯著提升。
二、完善大病保險籌資機(jī)制(一)科學(xué)測算籌資標(biāo)準(zhǔn)。各地結(jié)合當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平、患大病發(fā)生的高額醫(yī)療費(fèi)用情況、基本醫(yī)保籌資能力和支付水平,以及大病保險保障水平等因素,科學(xué)細(xì)致做好資金測算,合理確定大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)。(二)穩(wěn)定資金來源。從城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金有結(jié)余的地區(qū),利用結(jié)余籌集大病保險資金；結(jié)余不足或沒有結(jié)余的地區(qū),在年度籌集的基金中予以安排。完善城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的多渠道籌資機(jī)制,保證制度的可持續(xù)發(fā)展。(三)提高統(tǒng)籌層次。大病保險原則上實(shí)行市(地)級統(tǒng)籌,鼓勵省級統(tǒng)籌或全省(區(qū)、市)統(tǒng)一政策、統(tǒng)一組織實(shí)施,提高抗風(fēng)險能力。
三、提高大病保險保障水平(一)全面覆蓋城鄉(xiāng)居民。大病保險的保障對象為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人,保障范圍與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保相銜接。參保人患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用,由大病保險對經(jīng)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保按規(guī)定支付后個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況,建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制,研究細(xì)化大病的科學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn),具體由地方政府根據(jù)實(shí)際情況確定。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用的具體范圍由各省(區(qū)、市)和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)結(jié)合實(shí)際分別確定。(二)逐步提高支付比例。2015年大病保險支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上,隨著大病保險籌資能力、管理水平不斷提高,進(jìn)一步提高支付比例,更有效地減輕個人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。
按照醫(yī)療費(fèi)用高低分段制定大病保險支付比例,醫(yī)療費(fèi)用越高支付比例越高。鼓勵地方探索向困難群體適當(dāng)傾斜的具體辦法,努力提高大病保險制度托底保障的精準(zhǔn)性。四、加強(qiáng)醫(yī)療保障各項(xiàng)制度的銜接強(qiáng)化基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助、商業(yè)健康保險及慈善救助等制度間的互補(bǔ)聯(lián)動,明確分工,細(xì)化措施,在政策制定、待遇支付、管理服務(wù)等方面做好銜接,努力實(shí)現(xiàn)大病患者應(yīng)保盡保。鼓勵有條件的地方探索建立覆蓋職工、城鎮(zhèn)居民和農(nóng)村居民的有機(jī)銜接、政策統(tǒng)一的大病保險制度。
推動實(shí)現(xiàn)新型農(nóng)村合作醫(yī)療重大疾病保障向大病保險平穩(wěn)過渡。建立大病信息通報制度,支持商業(yè)健康保險信息系統(tǒng)與基本醫(yī)保、醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)進(jìn)行必要的信息共享。大病保險承辦機(jī)構(gòu)要及時掌握大病患者醫(yī)療費(fèi)用和基本醫(yī)保支付情況,加強(qiáng)與城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)的銜接,提供 一站式 即時結(jié)算服務(wù),確保群眾方便、及時享受大病保險待遇。對經(jīng)大病保險支付后自付費(fèi)用仍有困難的患者,民政等部門要及時落實(shí)相關(guān)救助政策。五、規(guī)范大病保險承辦服務(wù)(一)支持商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險。地方政府人力資源社會保障、衛(wèi)生計生、財政、保險監(jiān)管部門共同制定大病保險的籌資、支付范圍、最低支付比例以及就醫(yī)、結(jié)算管理等基本政策,并通過適當(dāng)方式征求意見。原則上通過政府招標(biāo)選定商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險業(yè)務(wù),在正常招投標(biāo)不能確定承辦機(jī)構(gòu)的情況下,由地方政府明確承辦機(jī)構(gòu)的產(chǎn)生辦法。對商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險的保費(fèi)收入,按現(xiàn)行規(guī)定免征營業(yè)稅,免征保險業(yè)務(wù)監(jiān)管費(fèi)；2015年至2018年,試行免征保險保障金。(二)規(guī)范大病保險招標(biāo)投標(biāo)與合同管理。堅持公開、公平、公正和誠實(shí)信用的原則,建立健全招投標(biāo)機(jī)制,規(guī)范招投標(biāo)程序。招標(biāo)主要包括具體支付比例、盈虧率、配備的承辦和管理力量等內(nèi)容。符合保險監(jiān)管部門基本準(zhǔn)入條件的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)自愿參加投標(biāo)。招標(biāo)人應(yīng)當(dāng)與中標(biāo)的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)簽署保險合同,明確雙方責(zé)任、權(quán)利和義務(wù),合同期限原則上不低于3年。因違反合同約定,或發(fā)生其他嚴(yán)重?fù)p害參保人權(quán)益的情況,可按照約定提前終止或解除合同,并依法追究責(zé)任。各地要不斷完善合同內(nèi)容,探索制定全省(區(qū)、市)統(tǒng)一的合同范本。(三)建立大病保險收支結(jié)余和政策性虧損的動態(tài)調(diào)整機(jī)制。遵循收支平衡、保本微利的原則,合理控制商業(yè)保險機(jī)構(gòu)盈利率。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)因承辦大病保險出現(xiàn)超過合同約定的結(jié)余,需向城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金返還資金；因城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保政策調(diào)整等政策性原因給商業(yè)保險機(jī)構(gòu)帶來虧損時,由城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)分?jǐn)?具體分?jǐn)偙壤龖?yīng)在保險合同中載明。(四)不斷提升大病保險管理服務(wù)的能力和水平。規(guī)范資金管理,商業(yè)保險機(jī)構(gòu)承辦大病保險獲得的保費(fèi)實(shí)行單獨(dú)核算,確保資金安全和償付能力。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要建立專業(yè)隊伍,加強(qiáng)專業(yè)能力建設(shè),提高管理服務(wù)效率,優(yōu)化服務(wù)流程,為參保人提供更加高效便捷的服務(wù)。發(fā)揮商業(yè)保險機(jī)構(gòu)全國網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢,簡化報銷手續(xù),推動異地醫(yī)保即時結(jié)算。鼓勵商業(yè)保險機(jī)構(gòu)在承辦好大病保險業(yè)務(wù)的基礎(chǔ)上,提供多樣化的健康保險產(chǎn)品。六、嚴(yán)格監(jiān)督管理(一)加強(qiáng)大病保險運(yùn)行的監(jiān)管。相關(guān)部門要各負(fù)其責(zé),協(xié)同配合,強(qiáng)化服務(wù)意識,切實(shí)保障參保人權(quán)益。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生等部門要建立以保障水平和參保人滿意度為核心的考核評價指標(biāo)體系,加強(qiáng)監(jiān)督檢查和考核評估,督促商業(yè)保險機(jī)構(gòu)按合同要求提高服務(wù)質(zhì)量和水平。保險監(jiān)管部門要加強(qiáng)商業(yè)保險機(jī)構(gòu)從業(yè)資格審查以及償付能力、服務(wù)質(zhì)量和市場行為監(jiān)管,依法查處違法違規(guī)行為。財政部門要會同相關(guān)部門落實(shí)利用城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保基金向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險的財務(wù)列支和會計核算辦法,強(qiáng)化基金管理。審計部門要按規(guī)定進(jìn)行嚴(yán)格審計。政府相關(guān)部門和商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要切實(shí)加強(qiáng)參保人員個人信息安全保障,防止信息外泄和濫用。(二)規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為。衛(wèi)生計生部門要加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)行為和質(zhì)量的監(jiān)管。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要與人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門密切配合,協(xié)同推進(jìn)按病種付費(fèi)等支付方式改革。抓緊制定相關(guān)臨床路徑,強(qiáng)化診療規(guī)范,規(guī)范醫(yī)療行為,控制醫(yī)療費(fèi)用。(三)主動接受社會監(jiān)督。商業(yè)保險機(jī)構(gòu)要將簽訂合同情況以及籌資標(biāo)準(zhǔn)、待遇水平、支付流程、結(jié)算效率和大病保險年度收支等情況向社會公開。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承辦大病保險的,在基金管理、經(jīng)辦服務(wù)、信息披露、社會監(jiān)督等方面執(zhí)行城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保現(xiàn)行規(guī)定。七、強(qiáng)化組織實(shí)施各省(區(qū)、市)人民政府和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)、各市(地)人民政府要將全面實(shí)施大病保險工作列入重要議事日程,進(jìn)一步健全政府領(lǐng)導(dǎo)、部門協(xié)調(diào)、社會參與的工作機(jī)制,抓緊制定實(shí)施方案,細(xì)化工作任務(wù)和責(zé)任部門,明確時間節(jié)點(diǎn)和工作要求,確保2015年底前全面推開。人力資源社會保障、衛(wèi)生計生部門要加強(qiáng)對各地實(shí)施大病保險的指導(dǎo),密切跟蹤工作進(jìn)展,及時研究解決新情況新問題,總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)做法,不斷完善大病保險制度。加強(qiáng)宣傳解讀,使群眾廣泛了解大病保險政策、科學(xué)理性對待疾病,增強(qiáng)全社會的保險責(zé)任意識,為大病保險實(shí)施營造良好社會氛圍。國務(wù)院辦公廳2015年7月28日
國務(wù)院辦公廳昨日印發(fā)《關(guān)于全面實(shí)施城鄉(xiāng)居民大病保險的意見》(簡稱《意見》)。其中提出,今年大病保險支付比例應(yīng)達(dá)到50%以上；年底前,大病保險覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人群。?
?什么是大病醫(yī)保？城鄉(xiāng)居民大病保險,就是由政府從醫(yī)保基金劃撥資金,向商業(yè)保險機(jī)構(gòu)購買大病保險,對參保人患高額醫(yī)療費(fèi)大病、經(jīng)基本醫(yī)療保險報銷后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用,給予“二次報銷”。?怎么界定大病醫(yī)保？據(jù)介紹,原衛(wèi)生部新農(nóng)合重大醫(yī)療保障是從病種起步的,包括兒童白血病、先天性心臟病等22種疾病。這次意見明確要求以發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用作為“大病”的界定標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)個人自付部分超過一定額度,就可能導(dǎo)致家庭災(zāi)難性醫(yī)療支出,“這個病就是大病”。?
?意見規(guī)定,高額醫(yī)療費(fèi)用,可以個人年度累計負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用超過當(dāng)?shù)亟y(tǒng)計部門公布的上一年度城鎮(zhèn)居民、農(nóng)村居民年人均可支配收入作為主要測算依據(jù)。根據(jù)城鄉(xiāng)居民收入變化情況,建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制,研究細(xì)化大病的科學(xué)界定標(biāo)準(zhǔn),具體由地方政府根據(jù)實(shí)際情況確定。?
?錢都從是從哪里來的？從城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金中劃出一定比例或額度作為大病保險資金,參保群眾不額外繳納費(fèi)用。廣東2013年推進(jìn)大病保險工作,籌資來源為城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險基金收入或者資金結(jié)余。但截至去年年底,廣東大病保險平均籌資額僅為每人每年25元。?
?大病醫(yī)保覆蓋哪些群體？今年年底前覆蓋所有城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保參保人,城鎮(zhèn)職工不在所屬范圍,有工作的或者是事業(yè)單位,或者是生產(chǎn)單位、企業(yè)單位,屬于城鎮(zhèn)職工基本保險。大病醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險有很大區(qū)別。一般而言,大病醫(yī)保是在城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基礎(chǔ)上的“再保險”,與城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險是兩套不同的保障體系。?
?這方面廣東進(jìn)展得怎么樣？廣東保監(jiān)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示,今年上半年廣東保險業(yè)承辦大病保險完成全省18個地市覆蓋。去年全省大病保險人均賠付7070元,與上年相比上升29%,住院政策范圍內(nèi)報銷比例較制度實(shí)施前提高14.3個百分點(diǎn)。保險公司已建成大病保險服務(wù)網(wǎng)點(diǎn)803個,比上年增加51%。2013年以來,廣東共有超過27萬人受益于大病保險。?能舉個例子看看具體情況嗎？江西省上饒市信州區(qū)的低保戶鄂建英在丈夫車禍去世后又被查出患乳腺惡性腫瘤,治療費(fèi)用花了21萬元。基本醫(yī)療保險和大病保險為她報銷了一多半的花費(fèi),而除去基本醫(yī)療和大病保險報銷,她還得到了5萬元的大病關(guān)愛金和1.6萬元的大病救助金。這些資金主要來源于財政撥款、社會捐助、慈善救助等。?南方網(wǎng)綜合
2015年上海市正式啟動城鎮(zhèn)居民大病醫(yī)療保險，4種大病可以再報銷50%。凡參加上海市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的人員，在基本醫(yī)療保險待遇的基礎(chǔ)上還可享受居民大病醫(yī)保，不需要額外繳費(fèi)。參保人員可以通過報銷形式享受大病保險待遇。 四種大病可再報銷50%： ? 這四種大病指的是：重癥尿毒癥、腎移植、惡性腫瘤、部分精神病。因重癥尿毒癥透析治療、腎移植抗排異治療、惡性腫瘤治療、部分精神病病種治療，所發(fā)生的基本醫(yī)療保險支付范圍內(nèi)的個人自負(fù)費(fèi)用，由城鎮(zhèn)居民大病 保險資金再報銷50%。? 此外，上海市高校在校學(xué)生因患血友病、再生障礙性貧血所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，一并也可納入居民大病保險范圍。? 參保居民罹患上述大 病，在本市基本醫(yī)療保險定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的、符合本市基本醫(yī)療保險規(guī)定的個人自負(fù)部分(以下簡稱“自負(fù)費(fèi)用”)，納入居民大病保險支付范圍，由居民大病保 險資金報銷50%。其中，參保居民中已參加本市中小學(xué)生、嬰幼兒住院醫(yī)療互助基金的，應(yīng)先扣除互助基金支付部分，剩余的自負(fù)費(fèi)用，再由居民大病保險資金報 銷50%。 如何報銷： ? 參保居民今年1月30日后發(fā)生的符合居民大病保險范圍的自負(fù)費(fèi)用，應(yīng)在醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)開具之日起的6個月內(nèi)，自愿選擇上述商業(yè)保險機(jī)構(gòu)中的一家辦 理居民大病保險報銷。參保居民首次申請居民大病保險報銷時選定的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)，作為當(dāng)年本人辦理居民大病保險報銷的定點(diǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu);一旦選定，年度內(nèi)原則上 不要更改。